一、開放引流

根管治療的總原則是無菌。所做一切工作都要是為了最大限度減少根管內細菌數量。而且必須一絲不苟，任何一個細菌都將會是一個隱患。評價一個根管治療是否成功不是一朝一夕的事情，一般最少時間為兩年。細菌引起炎症，必須要其繁殖到一定數量，僅僅憑藉近期療效是不科學的。所以有些醫生經常偷工減料地給病人做了根管治療後沾沾自喜，因為他們錯誤地認為只要最後充填後病人抱怨牙齒有自覺症狀就算成功了或是以短期療效來證明自己的成功。所以我個人認為成功的根管治療應該讓該牙不再發生症狀直到牙體崩裂或是其他疾病導致牙齒脫落。

根管治療的常規步驟為開髓，無痛拔髓，消毒根管，封閉死腔，修復牙體功能形態。

開髓引流是對牙髓炎和根尖周炎急性發作時最立杆見影的一個動作了。目前對開髓引流的仍然存在很大爭議，一是對其適應症，還有是對開髓孔大小。髓腔穿痛是一個瞬間動作，而去擴大開口則是一個持續的疼痛，很多醫生會跟病人說忍一忍，而當他自己躺到牙椅上時，他能忍嗎?要知道我們的目的只是引流，急性期的髓腔就像是個充滿氣的氣球，只要拿針紮一下，氣球就破了，高壓狀態也就解除。總結，急性牙髓炎和根尖周炎都要開放引流，開髓口大小只要保證能讓髓腔與外界相通就可。但別忘了降咬牙合。

二、無痛拔髓

無痛拔髓。目前主流是用失活劑和麻藥兩種方法。

對於處於非急性炎症期的患牙我主張麻醉拔髓，因為這樣可以大大縮短療程，一般只要復診一次。上頜一般可以浸潤麻醉，由於上頜骨質比較疏鬆，效果不錯。下頜可以阻滯加浸潤，效果還是可以的。有些人提出麻醉拔髓會拔不完全。其實他們是陷入一種誤區。他們認為失活劑比較徹底是因為失活可以讓牙髓系統失去活性，取出藥後拔髓擴管病人不會覺得疼痛。而麻醉拔髓也是同樣道理，在麻醉狀態下拔髓，然後擴管，封消毒藥。我提倡把管擴到35或者40號。理由是可以更容易沖洗出裏面的異物，下次根充更容易充填。

總結：對於牙體情況比較差的牙，建議就不要用砷劑了。處於非急性期的患牙用麻藥效果還是非常好的。

三、拔髓根備

牙髓失去活力或者是被麻痹後，就可以用拔髓針了。對於根尖部有殘餘活髓的病例，可以用擴大針擴挫，當然病人會感到痛苦，或者是你選擇封FC，但這樣就加多病人就診次數。對於預備根管，提倡擴大到比初尖大兩到三個號。因為擴挫根管的目的就是要把根管壁上附著的細菌給擴挫掉和預備錐形根管。細菌並不是單純附著在根管壁表面的，他們會進入深層，所以最好要每個方向都擴挫，並且要搓去一定厚度。根管預備有時會遇到某個根管擴不下去，原因有很多，有可能是鈣化，有可能是根管狹窄，這時候可以封根管擴大液;有可能是形成臺階，在書上看到對付臺階可以用下端折彎曲的H形挫去掉臺階，還有是擴挫道改變，有時候擴大針會因為被根管口的髓壁擋住而跟根髓方向不一致而導致擴不下去，這時候可以去掉那部分髓壁來解決問題，當然要拍張片就更能有的放矢了。用手機磨除要小部分小部分地去除，避免側穿。

擴挫完畢之後就可以封消毒藥了。一般可以用氫氧化鈣加碘仿，對於根管條件比較好的，可以封FC，因為刺激性強，有報導說可以致癌，所以要避免滲出根尖孔形成化學性根尖周炎。對於有滲出的根管可以選用木溜油和樟腦酚，但其消毒力較弱。

四、根管充填

根充的目的是為了封閉死腔，其實也是根管治療的目的。仍然要強調在無菌和良好隔濕的情況下完成根管充填。一般先測量主尖長度，充完主尖之後用側壓針壓到工作長度，這樣能更嚴密地封閉根管口，不主張從大號到小號依次充填，例如你充了35號的牙膠尖，然後30號很可能就壓不到根尖孔的位置，也許只能到根中份，而你用25號卻可以很好地到達根尖孔。這時候你就可以充25號，然後再充30號，這樣可以更好地封閉根尖孔。之後就是修復牙體外形。

那麼做完根充是不是就可以解決所有的牙髓和根尖周炎呢?評價一個根管治療是否成功，不能僅僅依靠短期病人的反應，一般應該以兩年為期限。有一部分根尖周炎是由附著在根尖外部的細菌引起的，對於這種根尖周炎，根管治療作用並不是很大所以牙髓治療的成功率並沒有想像的那麼高，這樣我們在操作過程中更應該一絲不苟，盡最大可能減少根管內細菌及根尖周的細菌。最後一定要做到嚴密充填。加上抗菌治療，根尖部的細菌是可以控制在一定範圍的。

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